Koninklijke Wagenborg

Aanvraagformulier

Aanvraagformulier Koninklijke Wagenborg

U kunt het onderstaande formulier invullen om een verzekering aan te vragen bij Koninklijke Wagenborg. Uw persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Velden met een * zijn verplicht.

Mocht u dit liever niet online willen doen, kunt u het formulier ook als pdf invullen en per post aan ons verzenden. (AZVZ, Antwoordnummer 46075, 1060 VB Amsterdam)

Aanvraagformulier Koninklijke Wagenborg Register Form

Verzekerde werknemer

Stap 1.
Geslacht
Burgerlijke staat

Premiebetaling

Stap 2.
De betaling van de premie voor u en de leden van uw gezin vindt plaats door inhouding op uw gage/salaris. Door de akkoordverklaring geeft u aan geen bezwaar te hebben tegen de gegevensuitwisseling tussen AZVZ en uw werkgever die voor de premie-inning noodzakelijk is.
Per de datum van uitdiensttreding wordt niet langer de premie Zorgverzekeringswet (ZVW) op uw salaris/gage ingehouden. Deze premie en het eventuele eigen risico zal daarom voor u en uw eventueel ook bij AZVZ verzekerde gezinsleden waarvoor premie betaald moet worden, door Zorg en Zekerheid bij u geĆÆnd worden.
Door de akkoordverklaring geeft u toestemming tot automatische incasso van de verschuldigde premie van IBAN bank- of IBAN girorekeningnummer.
Bij uitdiensttreding vervallen in beginsel de verschillende collectiviteitskortingen en wordt het wettelijke eigen risico niet langer door uw werkgever afgedekt, tenzij u in dienst komt van een andere maatschappij van Koninklijke Wagenborg, Spliethoff of als op u de CAO voor schepen in de Handelsvaart tot 9.000 GT van toepassing blijft of wordt.

Dienstverband met

Stap 3.
* Indien gekozen is voor Kapitein-eigenaar dan de naam van het schip/werkgever vermelden

Keuze voor verzekeringspakket

Stap 4.
Keuze verzekeringspakket
* Alleen mogelijk in combinatie met een basisverzekering.

Te verzekeren partner

Stap 5.

Keuze voor verzekeringspakket voor partner

Stap 5a.

6. Te verzekeren kind(eren)

Stap 6.
Kinderen tot 18 jaar krijgen automatisch de aanvullende verzekering met de hoogste dekking van de ouder/verzorger en zijn gratis meeverzekerd.

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

Gewenste ingangsdatum van uw nieuwe verzekering bij AZVZ

Stap 7.
Voor elke hierboven verzekerde die niet de Nederlandse nationaliteit heeft, moet een kopie van een paspoort of beide zijden van een verblijfsdocument bij dit formulier gevoegd worden.

Maximum file size: 268.44MB

Maximum file size: 268.44MB

Wijze ontvangst polisblad(en)

Stap 8.
Wat heeft uw voorkeur?

Opzegservice

Stap 9.
Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude zorgverzekering (en die van uw gezinsleden) namens u op te zeggen. Wij gaan er tevens van uit dat u ons machtigt de aanvullende verzekering(en) namens u (en uw gezinsleden) bij uw oude zorgverzekeraar op te zeggen. Indien dit niet het geval is, dient u het onderstaande hokje aan te kruisen.
Wilt u, dat wij uw oude zorgverzekering (en die van uw gezinsleden) namens u opzeggen?
Van de boven omschreven opzegservice kunt u gebruik maken aan het einde van het kalenderjaar. Lopende het kalenderjaar kunt u uitsluitend van de opzegservice gebruik maken:

  1. Als u meeverzekerd bent en een eigen verzekering wilt afsluiten, bijvoorbeeld omdat u bent gescheiden of 18 jaar bent geworden.
  2. Als u in de loop van het jaar van werkgever verandert en collectief verzekerd bent via uw oude werkgever en gebruik gaat maken van een collectieve verzekering via uw nieuwe werkgever bij Zorg en Zekerheid.

Akkoordverklaring

Stap 10.

Anti spam check

Stap 11.