AZVZ Zorgverzekering

Aanvraagformulier

Snel naar

Snel naar

Aanvraagformulier AZVZ

Vul het onderstaande formulier in om uw verzekering bij AZVZ aan te vragen. Uw persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Velden met een * zijn verplicht.
Liever aanmelden per post? Download het aanmeldformulier (pdf) en stuur deze naar AZVZ, Antwoordnummer 46075, 1060 VB Amsterdam.

Aanvraagformulier AZVZ

Aanvrager

Stap 1.
Geslacht
Burgerlijke staat

Uitbetaling declaraties, gewenste premiebetaling en eigen risico betaling.

Stap 2.
Ik betaal mijn premie als volgt:
Per
Bij automatische incasso per half of heel jaar ontvangt u respectievelijk 0.75% of 1.5% korting op uw premie.
lk betaal mijn eigen risico als volgt:

Keuze voor verzekeringspakket

Stap 3.
Keuze verzekeringspakket
* Alleen mogelijk in combinatie met een basisverzekering.
Voor verschillende groepen verzekerden geldt een collectiviteitskorting. Tot welke groep behoort u? S.v.p. één optie aanvinken.

Werkgever

Stap 4.
In verband met mogelijke collectiviteitskorting vragen wij u hier de naam en het adres van uw werkgever te vermelden.

Te verzekeren partner

Stap 5.

Keuze voor verzekeringspakket voor partner

Stap 5a.

6. Te verzekeren kind(eren)

Stap 6.
Kinderen tot 18 jaar krijgen automatisch de aanvullende verzekering met de hoogste dekking van de ouder/verzorger en zijn gratis meeverzekerd.

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

Gewenste ingangsdatum van uw nieuwe verzekering bij AZVZ

Stap 7.
Indien u (en/of uw gezinsleden) niet de Nederlandse nationaliteit heeft, voeg dan een kopie van het paspoort bij.

Maximum file size: 268.44MB

Bent u (en/of uw gezinsleden) geen inwoner van de Europese Economische Ruimte (EER)? Voeg dan een kopie van beide zijden van de verblijfstitel of het elektronisch W-document toe.

Maximum file size: 268.44MB

Wijze ontvangst polisblad(en)

Stap 8.
Wat heeft uw voorkeur?

Opzegservice

Stap 9.
Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude zorgverzekering (en die van uw gezinsleden) namens u op te zeggen. Wij gaan er tevens van uit dat u ons machtigt de aanvullende verzekering(en) namens u (en uw gezinsleden) bij uw oude zorgverzekeraar op te zeggen. Indien dit niet het geval is, dient u het onderstaande hokje aan te kruisen.
Wilt u, dat wij uw oude zorgverzekering (en die van uw gezinsleden) namens u opzeggen?
Van de boven omschreven opzegservice kunt u gebruik maken aan het einde van het kalenderjaar. Lopende het kalenderjaar kunt u uitsluitend van de opzegservice gebruik maken:

  1. Als u meeverzekerd bent en een eigen verzekering wilt afsluiten, bijvoorbeeld omdat u bent gescheiden of 18 jaar bent geworden.
  2. Als u in de loop van het jaar van werkgever verandert en collectief verzekerd bent via uw oude werkgever en gebruik gaat maken van een collectieve verzekering via uw nieuwe werkgever bij Zorg en Zekerheid.

Vergoeding voor dienstverlening AZVZ

Stap 10.
De beloning die AZVZ ontvangt van zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid voor haar dienstverlening aan de verzekerden van AZVZ bedraagt € 2,46 per maand per verzekerde (>18 jaar).

Akkoordverklaring

Stap 11.