Stichting Scheepvaart
Aanvragen verzekering Koninklijke Wagenborg

U kunt het onderstaande formulier invullen om een verzekering aan te vragen bij Koninklijke Wagenborg. Uw persoonlijke gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Velden met een * zijn verplicht.

Mocht u dit liever niet online willen doen, kunt u het formulier ook als pdf Adobe Acrobat Reader Bestanddownloaden, invullen en per post aan ons verzenden. (AZVZ, Antwoordnummer 46075, 1060 VB Amsterdam)

1. Verzekerde werknemer
2. Premiebetaling
De betaling van de premie voor u en de leden van uw gezin vindt plaats door inhouding op uw gage/salaris. Door de akkoordverklaring geeft u aan geen bezwaar te hebben tegen de gegevensuitwisseling tussen AZVZ en uw werkgever die voor de premie-inning noodzakelijk is.

Per de datum van uitdiensttreding wordt niet langer de premie Zorgverzekeringswet (ZVW) op uw salaris/gage ingehouden. Deze premie en het eventuele eigen risico zal daarom voor u en uw eventueel ook bij AZVZ verzekerde gezinsleden waarvoor premie betaald moet worden, door Zorg en Zekerheid bij u ge´nd worden.

Door de akkoordverklaring geeft u toestemming tot automatische incasso van de verschuldigde premie van IBAN bank- of IBAN girorekeningnummer.
Bij uitdiensttreding vervallen in beginsel de verschillende collectiviteitskortingen en wordt het wettelijke eigen risico niet langer door uw werkgever afgedekt, tenzij u in dienst komt van een andere maatschappij van Koninklijke Wagenborg, Spliethoff of als op u de CAO voor schepen in de Handelsvaart tot 9.000 GT van toepassing blijft of wordt.
3. Dienstverband met

* Indien gekozen is voor Kapitein-eigenaar dan de naam van het schip vermelden

4. Keuze voor verzekeringspakket

* Alleen mogelijk in combinatie met een basisverzekering.

5. Te verzekeren partner

zo ja, gaarne gegevens partner invullen

5a. Keuze voor verzekeringspakket voor partner

* Alleen mogelijk in combinatie basis zorgverzekering.

6. Te verzekeren kind(eren)
Voor kinderen tot 18 jaar bent u geen premie verschuldigd, ook niet voor de aanvullende verzekering, ze krijgen automatisch de aanvullende verzekering met de hoogste dekking van de ouder/verzorger.
Kind 1

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar:

* Alleen mogelijk in combinatie met basis zorgverzekering.

Kind 2

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar:

* Alleen mogelijk in combinatie met basis zorgverzekering.

Kind 3

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar:

* Alleen mogelijk in combinatie met basis zorgverzekering.

Kind 4

Keuze verzekeringspakket voor kinderen vanaf 18 jaar:

* Alleen mogelijk in combinatie met basis zorgverzekering.

7. Gewenste ingangsdatum van uw nieuwe verzekering bij AZVZ
Voor elke hierboven verzekerde die niet de Nederlandse nationaliteit heeft, moet een kopie van een paspoort of beide zijden van een verblijfsdocument bij dit formulier gevoegd worden.
8. Wijze ontvangst polisblad(en)
9. Opzegservice
Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude zorgverzekering (en die van uw gezinsleden) namens u op te zeggen. Wij gaan er tevens van uit dat u ons machtigt de aanvullende verzekering(en) namens u (en uw gezinsleden) bij uw oude zorgverzekeraar op te zeggen. Indien dit niet het geval is, dient u het onderstaande hokje aan te kruisen.

Van de boven omschreven opzegservice kunt u gebruik maken aan het einde van het kalenderjaar. Lopende het kalenderjaar kunt u uitsluitend van de opzegservice gebruik maken:

1. Als u meeverzekerd bent en een eigen verzekering wilt afsluiten, bijvoorbeeld omdat u bent gescheiden of 18 jaar bent geworden.

2. Als u in de loop van het jaar van werkgever verandert en collectief verzekerd bent via uw oude werkgever en gebruik gaat maken van een collectieve verzekering via uw nieuwe werkgever bij Zorg en Zekerheid.

10. Akkoordverklaring
Anti spam check
Vul in: 303909


Wij zijn verplicht na te gaan of u ingezetene bent van Nederland. Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van uw gemeente. Wij gaan er vanuit dat de te verzekeren personen allen op hetzelfde adres wonen. lndien dít niet het geval is, of u wilt meer dan 4 kinderen aanmelden, geeft u dit dan apart door aan ons via info@scheepvaartnet.nl

Uw gegevens worden vastgelegd om u op de hoogte te houden van producten en diensten. Uw persoonsgegevens worden verwerkt door OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. voor het afsluiten en uitvoeren van de (verzekerings)overeenkomst, het beheer en daaruit voortvloeiende activiteiten. Zorg en Zekerheid hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiŰle instellingen.

Copyright 2006 - 2017 Stichting Scheepvaart | Powered by Archifact CMS